1- کدامیک از گزینههای زیر در مورد تومور GIST غلط میباشد؟ (رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) تومور GIST معده نسبت به روده خصوصیات تهاجمی بیشتری دارد.
ب) در GIST معده، تظاهر خونریزی از انسداد بیشتر است.
ج) سایز تومور یکی از مهمترین عوامل در تعیین پروگنوز است.
د) متاستاز به ریه بسیار نادر است.
پاسخ: گزینهٔ الف
GIST شایعترین تومور مزانشیمال GI است و دو سوم آنها در معده و بقیه در رودهٔ باریک تشکیل میشوند.
GIST نسبت به تومورهای معده با منشأ اپیتلیال یا لنفوماتوز کمتر شایع است.
بزرگسالان بالای ۵۰ سال معمولاً درگیر میشوند و ۹۵ درصد آنها رسپتور KIT (CD117) مثبت است.
در زمان تظاهر، علائم خونریزی شایعتر از انسداد است.
درمان اولیه شامل برداشت کامل تومور است.
۲۰ تا ۲۵ درصد آنها از نظر بالینی بدخیم هستند.
بهترین پیشگوییکنندههای بدخیمی عبارتاند از:
۱. سایز تومور
۲. فعالیت میتوزی
تومورهای معده کمتر از تومورهای روده تهاجمی هستند.
متاستاز معمولاً در حفرهٔ شکم و کبد اتفاق میافتد.
درگیری لنفاوی و متاستاز ریه بسیار نادر است (بسیار مهم).
خط اول درمان بیماری متاستاتیک، selective tyrosine kinase inhibitor (ایماتینیب مسیلات) است.
تومورهای کوچکتر که بهطور اتفاقی کشف میشوند، معمولاً بهصورت تودههای سالید سابسروزال یا اینترامورال دیده میشوند و به شکل کمتر شایع، تومور اینترالومینال پلیپوئید با مخاط سالم تشکیل میدهند.
در سیتیاسکن بعد از تزریق مادهٔ حاجب، این تومورها انهانسمنت هموژن نشان میدهند.
تودههای بزرگتر بهصورت توده با انهانسمنت هتروژن و اگزوفتیک تظاهر مییابند.
هتروژنیسیتی به دلیل تشکیل سیست، نکروز، خونریزی، اولسر و تغییرات کیستیک است.
متاستازهای کبد معمولاً هایپرواسکولار هستند و در فاز شریانی انهانسمنت شدید و در فاز پورت washout تقریباً کامل نشان میدهند (در سیتی و امآر).
2- در ارزیابی کالر داپلر، یک فیستول رادیوسفالیک با عملکرد مناسب که در قسمت فوقانی ساعد تعبیه شده است، دیدن کدام شکل موج زیر غیرمحتمل است؟ (رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) موج تریفازیک با مقاومت بالا در شریان براکیال پروگزیمال به فیستول
ب) جریان معکوس به سمت پروگزیمال اندام در شریان رادیال در بیمار بدون علامت
ج) جریان خون توربولانس در ورید تخلیهکنندهٔ فیستول بدون وجود شکل موج واضح سیستول و دیاستول
د) دیدن شکل موج شریانی با سیستول و دیاستول واضح و با جریان بالا و مقاومت پایین در ورید تخلیهکنندهٔ فیستول
پاسخ: گزینهٔ الف
یکی از روشهای همودیالیز، تعبیهٔ فیستول بین شریان و ورید اندامهای فوقانی و تحتانی میباشد که در طی این پروسه، شریان بهصورت مستقیم و بدون شبکهٔ مویرگی به وریدهای سطحی آناستوموز میشود.
حداقل قطر مناسب شریان برای تعبیهٔ فیستول ۲ میلیمتر و حداقل قطر مناسب برای ورید ۲٫۵ میلیمتر میباشد (در گرافت، حداقل قطر شریان ۲ میلیمتر و ورید ۴ میلیمتر).
به علت نبود شبکهٔ مویرگی انتهایی و لذا کاهش مقاومت، موج اسپکترال در شریان تغذیهکننده بهصورت مونوفازیک با سرعت بالا و مقاومت کم میباشد.
وجود جریان با مقاومت بالا در شریان تغذیهکننده میتواند نشانهٔ انسداد یا ترومبوز در AVF باشد (رد گزینهٔ یک).
به علت اتصال مستقیم شریان به ورید، جریان در ورید درناژکننده میتواند به شکل موج شریانی با جریان بالا و مقاومت پایین، همراه با شکل واضح موج سیستول و دیاستول باشد (شریانیشدن موج وریدی).
همچنین به علت افزایش velocity و قطر ورید در محل آناستوموز، امکان ایجاد جریان توربولانت در ورید درناژکننده وجود دارد که یافتهای طبیعی میباشد.
Arterial Steal
به معنای جریان خون معکوس در شریانهای دیستال به محل آناستوموز میباشد که میتواند باعث علائمی همچون درد و پارستزی در دست هنگام دیالیز گردد.
نکتهٔ مهم: هرچند این یافته میتواند در افراد بدون علامت نیز رویت گردد.
AVF Maturation Criteria
زمان سونوگرافی: ۶ هفته بعد از عمل.
AVF فانکشنال حجم فلو حداقل ۳۰۰ تا ۸۰۰ دارد. زمانی که AVF ورید درناژکنندهٔ کوچکی با حداقل قطر ۴ میلیمتر یا بزرگتر یا یک فلوی عروقی ۵۰۰ یا بیشتر داشته باشد، حدود ۷۰ درصد از این AVFها میتوانند برای همودیالیز استفاده شوند.
احتمال مچوریشن فیستول در صورت وجود هر دو کرایتریا ۹۵ درصد است.
Flow Volume Rate
از قسمت میانی ورید تخلیهکننده، ۱۰ سانتیمتر کرانیال به محل آناستوموز اندازهگیری میشود.
3- در سونوگرافی بهعملآمده از پسربچهٔ ۱۸ماههای که بهعلت احساس عدم قرینگی بیضهها توسط والدین مورد بررسی قرار گرفته است، تصویر یک تودهٔ اینتراتستیکولار هتروژن با حدود مشخص، کاملاً هتروژن، حاوی نواحی کیستیک متعدد و اکوژنسیتههای خطی و نقطهای که دارای سایهٔ خلفی هستند، مشاهده میگردد. مارکرهای توموری بیمار شامل AFP و HCG در محدودهٔ طبیعی هستند. درد و تغییرات التهابی واضح در بیضهها ملاحظه نشد. محتملترین تشخیص کدام است؟ (رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) Yolk sac tumor
ب) Embryonal cell carcinoma
ج) Choriocarcinoma
د) Teratoma
پاسخ: گزینهٔ د
تراتوم
دومین تومور تستیکولار شایع در infant و کودکان جوان، بعد از تومور کیسهٔ زرده میباشند و خوشخیم در نظر گرفته میشوند (حتی اگر از نظر هیستولوژی immature باشند).
بعد از بلوغ، تراتومهای تستیس بدخیم هستند و میزان متاستاز آنها نسبت به معادل تخمدانیشان بیشتر است.
تراتومهای تستیس در نوع خاص خود در بالغین نادر هستند.
تراتومهای mature و immature معمولاً هر دو با سطوح نرمال تومور مارکرها همراه هستند.
نمای US بهصورت تودهای well-defined و هتروژن به شکل solid–cystic و حاوی فوکوسهای اکوژن مطرحکنندهٔ کلسیفیکاسیون یا استخوان با سایهٔ خلفی میباشد.
Yolk Sac Tumor
شایعترین تومور ژرمسل در زیر ۲ سال میباشد (۸۰٪) و نوع خالص آن در بالغین نادر است و در ۹۰ درصد موارد سطح آلفا فیتوپروتئین در آنها افزایش مییابد. (رد گزینهٔ الف)
کوریوکارسینوم
شامل کمتر از ۱ درصد تومورهای اولیهٔ بدخیم در نوع خالص آن میباشد.
پیک وقوع آن در دهههای دوم و سوم است و بهشدت بدخیم هستند.
این ضایعات هم بهصورت هماتوژن به ریه و مغز و هم از طریق مسیر لنفاوی به غدد لنفاوی متاستاز میدهند (مسیر دوگانه).
همهٔ موارد کوریوکارسینومها گنادوتروپین جفتی ترشح میکنند و به همین علت ژنیکوماستی در آنها شایع است.
خونریزی و نکروز فوکال تومور تظاهری تقریباً همیشگی از این تومور است.
Non-seminomatous Germ Cell Tumor
نمای سونوگرافی آن مانند سایر موارد، بهصورت هتروژن با نواحی نکروز و فوکوسهای اکوژن با سایهٔ خلفی ناشی از کلسیفیکاسیون یا استخوان میباشد.
این تومور بدترین پروگنوز را در بین تومورهای germ cell دارد. (رد گزینهٔ ج)
4- بیمار خانم ۳۵ ساله است که با ضعف اندامها مراجعه کرده است. در MRI تهیهشده از ستون فقرات، شواهد افزایش سیگنال کورد در تصاویر T2 به همراه تورم کورد دیده میشود که همراه است با انهانسمنت خطی سابپیال و نمای trident pattern در تصاویر اگزیال. تشخیص مناسبتر کدام است؟ (گرینجر) (دکتر احسان عزیزی)
الف) Sarcoidosis
ب) Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)
ج) Neuromyelitis Optica (NMO)
د) Tumefactive MS
پاسخ: گزینهٔ الف
توضیحات تشخیصی
تظاهرات CNS در حدود ۲۵٪ اتوپسیها رویت میشود، ولی درگیری علامتدار نادر است. نوروسارکوئیدوز ایزولهٔ کورد بسیار نادر است.
درگیری کورد بهصورت ضایعات فوکال یا long segment هایپراینتنس در T2 همراه با بزرگشدگی فوزیفرم کورد دیده میشود.
ضایعاتی که انهانسمنت دارند، معمولاً با اختلال نورولوژیک اخیر همراه بوده و به درمان استروئید پاسخ میدهند.
ضایعات بدون انهانسمنت غیرقابل برگشت هستند و سِکل ضایعات التهابی قبلی محسوب میشوند و با علائم مزمن همراهی دارند.
الگوی تیپیک انهانسمنت، خطی و سابپیال است (در مقایسه با الگوی shaggy در NMO).
بهطور تیپیک، انهانسمنت سابپیال دورسال در تصاویر ساژیتال دیده میشود.
در تصاویر اگزیال، الگوی trident به دلیل انهانسمنت کانال مرکزی توصیف شده است.
همچنین انهانسمنت ونترال سابپیال با نمای braid-like نیز گزارش شده است.
انهانسمنت مداوم بیش از سه ماه علیرغم درمان با استروئید، بیشتر مطرحکنندهٔ سارکوئیدوز نسبت به سایر علل TM است.
یافتههای حمایتی به نفع تشخیص سارکوئیدوز در مغز:
- درگیری محور هیپوتالاموس–هیپوفیز
- انهانسمنت لپتومننژیال یا تودههای دورال
- تستهای تشخیصی مانند ACE و تست Kveim مثبت
- یافتههای CT اسکن قفسهٔ سینه
ضایعات مالتیپل اسکلروزیس در نخاع
حدود یکسوم بیماران درگیری ایزولهٔ طناب نخاعی دارند.
اسپاینال ابنورمالیتیها شامل:
- ضایعات فوکال
- درگیری منتشر با از دست رفتن آکسونها
- آتروفی کورد
ضایعات فوکال بهصورت هایپراینتنس در T2 و ایزواینتنس در T1 در لترال و خلف کورد دیده میشوند
(با طول کمتر از دو بادی مهرهٔ مجاور در تصاویر ساژیتال و درگیری کمتر از نصف عرض کورد در تصاویر اگزیال).
انهانسمنت در MS:
کمتر از مغز دیده میشود و معمولاً خفیف است.
درگیری منتشر نخاع:
سیگنال ابنورمال منتشر با گسترش در طول چندین سگمان مهرهای که مشابه میلیت ترنسورس ™ است و این الگو در MS پیشروندهٔ اولیه و ثانویه دیده میشود.
آتروفی کورد:
با ناتوانی بالینی همراهی دارد و در قسمت فوقانی کورد شایعتر است.
ضایعات Tumefactive
در بالین و تصویربرداری تومور را تقلید میکنند.
در MRI بهصورت ضایعات بزرگ بیش از ۲ سانتیمتر با حدود مشخص و اثر فشاری یا ادم ناچیز دیده میشوند.
محل شایع:
معمولاً مادهٔ سفید سوپراتنتوریال با الگوی open ring enhancement
(با شیوع کمتر میتوانند مادهٔ خاکستری و نخاع را نیز درگیر کنند).
ADEM
این بیماری عمدتاً در کودکان و ۱ تا ۲ هفته پس از بیماری ویروسی یا واکسیناسیون قبلی رخ میدهد.
آنالیز CSF:
پروتئین بالا را نشان میدهد.
درگیری کورد در ۳۰ تا ۴۰٪ بیماران دیده میشود.
در MRI، ضایعات T2 هایپرسیگنال و T1 هایپوسیگنال بهصورت long segment
(با طول بیش از سه مهرهٔ مجاور در تصاویر ساژیتال و درگیری بیش از دوسوم عرض کورد در تصاویر اگزیال)،
با ارجحیت در نواحی توراسیک، بدون انهانسمنت یا با انهانسمنت ضعیف دیده میشوند.
معمولاً در تصاویر فالوآپ، برطرف شدن کامل ابنورمالیتیها مشاهده میشود.
Neuromyelitis Optica (NMO)
درگیری کورد بهصورت Longitudinal Extensive TM با سیگنال بالای اینترامدولاری در T2 و سیگنال هایپواینتنس در T1
(برخلاف MS) در بیش از سه سگمان مهرهای دیده میشود و در حدود ۹۰٪ موارد انهانسمنت وجود دارد
(اما برخلاف کورد، انهانسمنت در ضایعات مغزی شایع نیست).
در حدود ۳۰٪ بیماران با درگیری کورد سرویکال، shaggy ring enhancement مشاهده میشود.
همچنین این ضایعات در تصاویر اگزیال T2 دارای bright spotty lesions هستند که یکی از یافتههای افتراقدهنده از MS محسوب میشود.
5- در سونوگرافی بهعملآمده از آقای ۲۶سالهای که به علت ترومای بیضهٔ چپ مورد ارزیابی قرار گرفته است، ندول بدون درد در بیضهٔ راست دیده میشود که بهصورت مدور به قطر ۱۰ میلیمتر، هیپواکو، فاقد فلو عروقی مشاهده میگردد و دارای حلقههای متمایز اکوژن–هیپواکو متعدد است. با توجه به تشخیص احتمالی، دیدن کدام یافتهٔ زیر در تصاویر نامحتمل است؟ (گرینجر و رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) دیدن لایههایی از سیگنال بالا در تصاویر T1
ب) کپسول با سیگنال پایین در تصاویر T2
ج) دیدن کانون مرکزی با سیگنال پایین در تصاویر T2
د) بالا بودن سیگنال در تصاویر ADC
پاسخ: گزینهٔ د
Epidermoid Cyst
کیست خوشخیم با حدود واضح و با منشأ ژرمسل.
با شیوع در دههٔ ۲ تا ۴ زندگی که با ندول بدون درد تستیس تظاهر میکند.
یکسوم موارد بهصورت اتفاقی کشف میشوند.
دارای سیر خوشخیمی بدون عود و بدون متاستاز بهدنبال رزکشن است.
کیست اپیدرموئید پر از کراتین است و تظاهرات سونوگرافیک آن بهصورت زیر میباشد:
۱) تودهٔ بدون واسکولاریته با نمای لایهلایه onion skin یا whorled که کاراکتریستیک است اما پاتوگنومونیک نیست (زیرا تشخیص افتراقی آن تراتوم تستیس پیشبدخیم میباشد و تأیید هیستولوژیک و بافتی باید انجام گردد).
۲) تودهٔ هیپواکو بدون واسکولاریته با کپسول اکوژن و کلسیفیه.
۳) تودهٔ هیپواکو با کلسیفیکاسیون سنترال و کپسول اکوژن (نمای bull’s eye یا target).
نمای الاستوگرافی: hard
نمای MRI:
بهصورت تارگت، کپسول هایپوسیگنال در T2 و لایههای داخلی با سیگنال پایین در سکانسهای T2 و T1.
بدون واسکولاریته.
دارای restriction مانند سایر کیستهای اپیدرموئید (سیگنال بالا در DWI و سیگنال پایین در ADC).
روش درمان: Enucleation (conservative testis-sparing approach)
6- بیمار ۴ هفته پس از بیوپسی پروستات، جهت انجام mp‑MRI مراجعه کرده است. در تصاویر T1، سیگنالهای هایپراینتنس وسیع در هر دو لوب Peripheral Zone مشاهده میشود. نواحی هایپواینتنس در T2 بههمراه Restriction در DWI در Peripheral Zone چپ دیده میشود. کدام گزینه بهترین تفسیر و توصیه است؟ (گرینجر) (دکتر احسان عزیزی)
الف) یافتهها به نفع PI‑RADS 4 است و باید سریعاً بیوپسی هدفمند انجام شود.
ب) به دلیل وجود خونریزی (Hemorrhage)، تفسیر MRI غیرقابل اعتماد است و باید تکرار MRI حداقل ۶ هفته پس از بیوپسی توصیه شود.
ج) سیگنال بالای تصاویر T1 یافتهای طبیعی است و نباید در تفسیر دخالت داده شود؛ ضایعه باید بر اساس تصاویر T2 و DWI ارزیابی شود.
د) خونریزی میتواند باعث ایجاد یافتهٔ مثبت کاذب در DWI شود؛ بنابراین ضایعه PI‑RADS 3 در نظر گرفته شده و پیگیری توصیه میشود.
پاسخ: گزینهٔ ب
تصاویر T1 برای تشخیص ضایعات مشکوک پروستات کاربرد ندارند، زیرا تودههای پروستات سیگنال مشابه پارانشیم نرمال دارند.
کاربرد سکانس T1 در بررسی پروستات
(بهصورت Field of View بزرگ تا سطح بایفورکیشن آئورت):
۱. ارزیابی کانونهای هموراژی پس از بیوپسی که در T1 بهصورت نواحی هایپراینتنس دیده میشوند.
از طرفی، چون هموراژی در تصاویر T2 میتواند بهصورت هایپواینتنس ظاهر شود، یک فاکتور مخدوشکننده برای تشخیص کنسر پروستات محسوب میشود؛ بنابراین برای Staging باید یک فاصلهٔ ۶ هفتهای بین بیوپسی و MRI رعایت شود (جهت کاهش موارد مثبت کاذب).
۲. ارزیابی متاستازهای استخوانی و درگیری نودال رژیونال.
7- در MRI لگن تهیهشده از یک بیمار ۴۵ساله که با هماچوری مراجعه کرده است، یک تودهٔ بزرگ در dome مثانه مشاهده میشود که به سمت فضای پریوزیکال و دیوارهٔ قدام شکم امتداد دارد. توده حاوی کلسیفیکاسیونهای stippled و نواحی کیستیک است. کدام تشخیص زیر محتملتر است؟ (گرینجر) (دکتر احسان عزیزی)
الف) Squamous Cell Carcinoma
ب) Adenocarcinoma
ج) Paraganglioma
د) Leiomyosarcoma
پاسخ: گزینهٔ ب
آدنوکارسینوم مثانه
ریسکفاکتورها:
۱. ناهنجاریهای اوراکال (در قسمت فوقانی و قدامی dome مثانه)
۲. دکستروفی مثانه
۳. سیستیت گلندولاریس
علائم بالینی:
الف) هماچوری
ب) وجود موکوس در ادرار (یافتهای پیشنهادکنندهٔ کارسینوم اوراکال / آدنوکارسینوم)
ویژگیهای تصویربرداری کانسرهای اوراکال:
- مکان کاراکتریستیک در میدلاین و قسمت قدامی dome مثانه
- اغلب دارای اجزای enhancing هایپروواسکولار بههمراه نواحی کیستیک و کلسیفیکاسیونهای stippled یا granular هستند(برخلاف TCC که کلسیفیکاسیون در آن نادر است).
- همانند SCC، این تومورها نیز پروگنوز ضعیفی دارند و اغلب بیماران دچار متاستازهای ریه و استخوان میشوند.
8-
16- بیمار خانم ۱۷ساله، والیبالیست، که در ماه گذشته دچار sport injury شده و از درد و locking زانو شکایت دارد. در تصاویر ساژیتال MRI تهیهشده از زانوی درگیر، در قسمت تحتانی PCL و تقریباً موازی با آن، تصویر یک ناحیهٔ نواریشکل با سیگنال پایین در سکانسهای PDw و T2w مشاهده میشود. با توجه به تشخیص احتمالی، کدام مورد بیشتر مورد انتظار است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) Absent bow-tie sign in medial meniscus
ب) Medial patellofemoral ligament tear
ج) Complete tear of ACL
د) Wrisberg ligament thickening
پاسخ: گزینه الف
پارگیهای باکتهندل (Bucket-handle tears)
پارگیهای vertical longitudinal میتوانند منجر به ایجاد پارگی باکتهندل شوند که حدود ۱۰٪ از کل پارگیهای منیسک را شامل میشود.
در این نوع پارگی، قسمت داخلی منیسک دچار جابهجایی شده و به داخل intercondylar notch رانده میشود.
تشخیص پارگی باکتهندل معمولاً با مشاهدهٔ کاهش تعداد سگمانهای طبیعی تنهٔ منیسک (meniscal body) در برشهای ساژیتال امکانپذیر است.
در مواردی که در تصاویر ساژیتال تنها یک سگمان از تنهٔ منیسک دیده میشود، باید با دقت به دنبال قطعهٔ جابهجاشدهٔ منیسک گشت؛ این قطعه معمولاً در برشهای کرونال بهخوبی قابل مشاهده است.
قطعهٔ جابهجاشدهٔ منیسک اغلب در زیر PCL قرار میگیرد که منجر به ایجاد Double PCL sign میشود.
17- در ارزیابی CT اسکن یک بیمار مبتلا به SCC مری، وجود لنفنود با SAD > 10 mm در کدامیک از نواحی زیر باعث بالاتر رفتن Stage بیماری خواهد شد؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) غدد لنفاوی پریازوفاژیال در تومور مری گردنی
ب) غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار در تومور مری گردنی
ج) غدد لنفاوی سابکارینال در تومور مری تحتانی
د) غدد لنفاوی تنهٔ سلیاک در تومور مری تحتانی
پاسخ: گزینهٔ ب
برای nodal staging در oesophageal cancer، روش CT از حساسیت نسبتاً پایینی برخوردار است، زیرا در اغلب موارد گرههای لنفاوی درگیر بزرگ نمیشوند.
بر اساس یک meta-analysis، میزان sensitivity و specificity برای regional nodal disease بهترتیب ۵۰٪ و ۸۳٪ گزارش شده است.
بهطور کلی، گرههای لنفاوی که short axis آنها بیش از ۱ سانتیمتر باشد، در CT بهعنوان درگیر تلقی میشوند.
محلهای شایع درگیری لنفاوی regional شامل نواحی perioesophageal، subcarinal، left gastric و coeliac هستند.
یک تمایز مهم در تقسیمبندی گروههای لنفاوی، تفاوت بین perioesophageal cervical nodes (که regional محسوب میشوند) و supraclavicular lymph nodes است که بهعنوان متاستاتیک در نظر گرفته میشوند.
لندمارک آناتومیک افتراقدهندهٔ این دو ناحیه، صفحهٔ عروقی حاوی common carotid artery است.
18- کدامیک از عوامل زیر با کاهش resolution تصاویر MRI همراه است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) بزرگ شدن FOV
ب) کم کردن ETL
ج) افزایش ماتریکس
د) کاهش slice thickness
پاسخ: گزینهٔ الف
Signal and Resolution (Table 1.1)
Signal به میزان اطلاعات موجود در یک تصویر اطلاق میشود. اگرچه عوامل متعددی در کیفیت تصویر نقش دارند، اما در صورتی که تصویر از نظر signal ضعیف باشد (بهاصطلاح noisy باشد)، حتی یک radiologist باتجربه نیز قادر به تفسیر قابل اعتماد آن نخواهد بود.
هر تصویر از واحدهایی به نام voxels (volume elements) تشکیل شده است که هر یک نمایانگر بخش بسیار کوچکی از بافتهای بدن بیمار هستند. یکی از ابعاد voxel توسط slice thickness تعیین میشود، در حالی که دو بعد دیگر آن بهوسیلهٔ field of view و imaging matrix (تعداد مربعها در شبکهٔ تصویربرداری) مشخص میگردد (Fig. 1.3).
از آنجا که مقدار signal با تعداد protons در حال رزونانس در هر voxel نسبت مستقیم دارد، هر عاملی که باعث افزایش اندازهٔ voxel شود، منجر به افزایش signal خواهد شد (Fig. 1.4).
افزایش slice thickness یا field of view و یا بهطور جایگزین، کاهش matrix (که به معنی توزیع حجم تصویربرداری روی تعداد کمتر اما voxels بزرگتر است)، موجب افزایش signal میشود.
19- آقای ۲۸ساله با سابقهٔ هموفیلی A با درد و تورم راجعهٔ زانو به مدت ۶ ماه مراجعه مینماید. در MRI، افیوژن فراوان، ضخیم شدن سینوویم که در T2W با کاهش سیگنال همراه است و از بین رفتن غضروف مفصل مشاهده میگردد. مجموعهٔ یافتهها در این بیمار چگونه تفسیر میشود؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) کاهش سیگنال سینوویم در T2W مطرحکنندهٔ رسوب هموسیدرین بوده و منطبق با آرتریت هموفیلی است.
ب) یافتهها به نفع آرتریت سپتیک حاد بوده و نیاز به آسپیراسیون مفصل و بررسی سریع مایع مفصل دارد.
ج) از بین رفتن غضروف مفصل در زمینهٔ بروز استئوآرتریت قابل توجیه است، نه آرتریت هموفیلی.
د) افیوژن و ضخیم شدن سینوویم در بیماران هموفیلی یافتههای نرمال بوده و مطرحکنندهٔ آرتریت نمیباشند.
پاسخ: گزینهٔ الف
آرتریت هموفیلی:
اگرچه بیماران مبتلا به hemophilia بهطور شایع با MRI تصویربرداری نمیشوند، برخی از یافتههای تصویری این بیماری قابل ذکر هستند.
Arthropathy و joint destruction همراه با هموفیلی معمولاً با conventional radiographs بهخوبی ارزیابی میشوند.
با این حال، repetitive hemarthroses منجر به رسوب هموسیدرین میشود که در تصاویر MR بهصورت تجمعهایی با low signal در امتداد synovium در تصاویر T1W و T2W دیده میشود (Fig. 6.9).
به این وضعیت hemosiderotic arthropathy گفته میشود. میزان هموسیدرین میتواند از عدم وجود تا مقدار متوسط متغیر باشد، اما تقریباً هرگز به شدتی که در PVNS (pigmented villonodular synovitis) دیده میشود، نمیرسد.
در مفاصلی که hemosiderin بهصورت گسترده وجود دارد، معمولاً advanced joint destruction مشاهده میشود؛ یافتهای که در PVNS غیرشایع است.
با این حال، افتراق تشخیصی بین hemophilia و PVNS تقریباً هرگز چالشبرانگیز نیست، زیرا بیماران مبتلا به هموفیلی معمولاً مدتها پیش از انجام تصویربرداری از تشخیص خود آگاه هستند.
اندیکاسیون اصلی imaging در مفصل مبتلا به هموفیلی، تعیین میزان cartilage destruction و ضخامت synovium است؛ ویژگیهایی که در تصمیمگیری دربارهٔ نحوهٔ management ناهنجاری مفصلی نقش اساسی دارند.
20- در تصویربرداری مفصل TMJ، کدام orientation اختیاری و optional میباشد؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) Sagittal with the mouth closed
ب) Sagittal with the mouth open
ج) Axial localizer image
د) Coronal oblique with the mouth closed
پاسخ: گزینهٔ د
جهت تصویر:
ابتدا یک تصویر لوکالایزر آگزیال از کندیلهای TMJ تهیه میشود.
با استفاده از این تصویر اسکات (scout) آگزیال، خطی بین قسمت قدامی دو کندیل رسم شده و سپس تصاویر ساژیتال، عمود بر این خط تهیه میشوند. تصویر ساژیتال بهدستآمده نسبت به TMJs، ساژیتال ابلیک میباشد.
این تصاویر ابتدا با دهان بسته تهیه میشوند و سپس، در صورتی که پزشک بخواهد بداند با باز شدن دهان reduction دیسک TMJ وجود دارد یا خیر، میتوان تصاویر ساژیتال را با دهان باز تکرار کرد.
تصاویر ابلیک کرونال آپشنال هستند و در بیمارانی استفاده میشوند که لازم است کندیلها در پلانی دیگر دیده شوند، همچنین برای نشان دادن موارد نادر جابجایی دیسک در جهت مدیال یا لترال نسبت به کندیل کاربرد دارند.
این تصاویر به موازات محور طولی کندیلها و بر مبنای تصویر اسکات آگزیال تهیه میشوند. تصاویر ابلیک کرونال با دهان بسته گرفته میشوند.
21- کدامیک از گزینههای زیر از علل پنوموپریتوئن بدون ایجاد علائم پریتونیت محسوب نمیشود؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) Day 10 after laparotomy
ب) Stercoral ulceration
ج) Vaginal-tubal entry of air
د) Tracking down from pneumomediastinum
پاسخ: گزینهٔ الف
22- بیمار ۶۰ سالهٔ دیابتی با درد شانه و محدودیت حرکت مراجعه مینماید. در MRI، افیوژن غیر یکنواخت قابلتوجه، افزایش ضخامت سینوویال بههمراه انهانسمنت و تورم نسج نرم پریآرتیکولار مشهود است. گام بعدی توصیهشده در این بیمار کدام است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) نیاز به اقدام تشخیصی بیشتر نیست و توصیه به فیزیوتراپی برای بهبود حرکات مفصل میگردد.
ب) انجام اسکن استخوان جهت بررسی استئومیلیت.
ج) آسپیراسیون و کشت مایع مفصل جهت تأیید آرتریت سپتیک.
د) بررسی MRI مجدد یک ماه پس از مصرف NSAIDs.
پاسخ: گزینهٔ ج
در حضور یک پروسهٔ التهابی مونوآرتیکولار، تشخیص مفصل سپتیک همواره باید بهعنوان یک احتمال در نظر گرفته شود (شکل ۵٫۱۹).
عوامل مستعدکننده عبارتاند از دیابت، درمان با کورتیکواستروئید، بیماریهای ناتوانکننده و IV drug abuse.
در IV drug abuser، تمایل به درگیری مفاصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، ساکروایلیاک و ستون فقرات وجود دارد (شکل ۵٫۲۰).
هر زمان که از نظر بالینی تشخیص septic arthritis مطرح باشد، باید از مفصل aspiration انجام شود تا نمونه برای culture and sensitivity ارسال گردد.
در برخی موارد، مانند tuberculous arthritis، ممکن است برای تأیید تشخیص انجام synovial biopsy ضروری باشد.
23- کف تونل اولنار (Guyon’s canal) از کدامیک از گزینههای زیر تشکیل شده است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) Flexor retinaculum and hypothenar musculature
ب) Pisiform bone
ج) Ulnar styloid process
د) Ulnar collateral ligament
پاسخ: گزینهٔ الف
عصب، شریان و ورید ulnar از داخل Guyon’s canal در سمت اولنار مچ عبور میکنند (Fig. 12.32).
کف کانال توسط flexor retinaculum و عضلات hypothenar تشکیل میشود، در حالیکه سقف آن را یک لایه fascia میسازد و مرز اولناری آن توسط استخوانهای pisiform و hook of the hamate تشکیل شده است.
24- کدامیک از مشخصات زیر در بررسی پاسخ به درمان تومورهای استخوان در MRI از ارزش کمتری برخوردار است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) سیگنال تومور در سکانس T2W
ب) سایز تومور
ج) میزان انهانسمنت پس از تزریق
د) ادم اطراف ضایعه
پاسخ: گزینهٔ ۴
Postsurgery and Postradiation
MRI برای تشخیص عود تومور پس از جراحی یا پرتودرمانی به دلیل کنتراست فوقالعادهٔ بافت نرم ارزشمند است. گاهی اوقات در این زمینه بسیار حساس است، زیرا تغییرات پس از جراحی و پس از پرتودرمانی در بافتها میتواند شدت سیگنالی را ایجاد کند که ممکن است با نئوپلاسم اشتباه گرفته شود.
تجزیهوتحلیل دقیق تصاویر T1W، T2W، STIR، همراه با درک چند اصل اساسی، میتواند بهطور قابلتوجهی دقت تشخیصی MRI را در این setting بهبود بخشد. تصویربرداری پس از کنتراست نیز ممکن است در موارد خاصی مفید باشد.
عدم افزایش شدت سیگنال در تصاویر T2W یا STIR یک پیشبینیکنندهٔ قوی عدم عود است، زیرا تومور عودکننده معمولاً شدت سیگنال بالایی را در این تصاویر نشان میدهد. با این حال، علل غیرنئوپلاستیک دیگری برای افزایش شدت سیگنال در این بیماران وجود دارد که میتواند تومور را تقلید کند، از جمله ادم ناشی از رادیاسیون و کالکشنهای مایع پس از عمل مانند هماتوم، سروما یا آبسه.
جراحی و پرتودرمانی اغلب منجر به ادم یا خونریزی در بافتها میشود، اما فقدان یک تودهٔ مجزا شاهدی قوی علیه عود تومور است. این موضوع را میتوان در تصاویر T1W با جستوجوی از دست رفتن چربی نرمال در عضله یا دیستورشن پلانهای بینعضلانی فاسیال ارزیابی کرد.
وجود ساختار عضلهٔ اسکلتی نرمال در این نواحی در تصاویر T1W، علیرغم وجود افزایش شدت سیگنال در تصاویر T2W یا انهانسمنت پس از تجویز گادولینیوم، بسیار پیشبینیکنندهٔ عدم عود است (شکل ۷٫۴).
25- در مورد بوردِرهای (حدود) Zone 2 پاراتراکئال فوقانی در نقشهبرداری غدد لنفاوی مدیاستن بر اساس International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)، کدام گزینه غلط است؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) بوردِر تحتانی این فضا در سمت راست، بوردِر فوقانی ورید آزیگوس است.
ب) بوردِر فوقانی مانوبروم (Manubrium) استرنوم در هر دو سمت بوردِر فوقانی آن را تشکیل میدهد.
ج) حد فاصل فضای پاراتراکئال فوقانی راست و چپ، بوردِر لترال چپ تراشه است.
د) بوردِر تحتانی این فضا در سمت چپ، مرز فوقانی قوس آئورت است.
پاسخ: گزینهٔ الف
ترجمه متن زیر شکل ۸.۸: نقشه گرههای لنفاوی (Nodal Map) انجمن توراسیک آمریکا جهت استفاده در سیستم طبقهبندی استیجینگ TNM (ویرایش هشتم) برای کانسر ریه.
گرههای سوپراکلاویکولار (Supraclavicular nodes)
۱. گرههای سرویکال تحتانی، سوپراکلاویکولار و ناچ استرنال (Sternal notch):
از حاشیه تحتانی غضروف کریکوئید تا کلاویکلها و لبه فوقانی مانوبریوم. خط وسط تراشه به عنوان مرز بین ناحیه 1R (راست) و 1L (چپ) عمل میکند.
گرههای مدیاستینال فوقانی (ایستگاههای ۲ تا ۴)
2R. پاراتراکئال فوقانی (Upper Paratracheal): گرههای 2R تا حاشیه لترال (خارجی) چپ تراشه امتداد مییابند. محدوده آن از لبه فوقانی مانوبریوم تا محل تقاطع حاشیه کودال (تحتانی) ورید اینومینیت (براکیوسفالیک چپ) با تراشه میباشد.
2L. پاراتراکئال فوقانی: از لبه فوقانی مانوبریوم تا لبه فوقانی قوس آئورت. گرههای 2L در سمت چپِ حاشیه لترال چپ تراشه واقع شدهاند.
3A. پرهواسکولار (Pre-vascular): این گرهها برخلاف گرههای ایستگاه ۲ مجاور تراشه نیستند، بلکه در موقعیت آنتریور (قدام) عروق قرار دارند.
3P. پرهورتبرال (Pre-vertebral): گرههایی که برخلاف ایستگاه ۲ مجاور تراشه نیستند، بلکه در خلف مری (که موقعیت پرهورتبرال دارد) قرار گرفتهاند.
4R. پاراتراکئال تحتانی (Lower Paratracheal): از محل تقاطع حاشیه کودال ورید اینومینیت (براکیوسفالیک چپ) با تراشه تا لبه تحتانی ورید آزیگوس. گرههای 4R از سمت راست تا حاشیه لترال چپ تراشه امتداد دارند.
4L. پاراتراکئال تحتانی: از حاشیه فوقانی قوس آئورت تا لبه فوقانی شریان ریوی اصلی چپ (Left main pulmonary artery).
گرههای آئورتیک (ایستگاههای ۵ و ۶)
۵. سوبآئورتیک (Subaortic): این گرهها در پنجره AP (آئورتوپالمونری)، لترال نسبت به لیگامان آرترویوزوم (Ligamentum arteriosum) قرار دارند. این گرهها در فضای بین آئورت و تنه ریوی نیستند، بلکه در سمت لترال (خارجی) این عروق واقع شدهاند.
۶. پاراآئورتیک (Para-aortic): اینها گرههای آئورت صعودی یا فرنیک (Phrenic) هستند که در قدام و لترال نسبت به آئورت صعودی و قوس آئورت قرار گرفتهاند.
گرههای مدیاستینال تحتانی (ایستگاههای ۷ تا ۹)
۷. سوبکارینال (Subcarinal).
۸. پاراازوفاژیال (Paraesophageal): گرههای پایینتر از کارینا.
۹. لیگامان پولمونری (Pulmonary Ligament): گرههای واقع در داخل لیگامانهای پولمونری.
گرههای هیلار، لوبار و (ساب)سگمنتال (ایستگاههای ۱۰ تا ۱۴)
تمام این موارد جزء گرههای N1 محسوب میشوند.
۱۰. گرههای هیلار (Hilar nodes): این ایستگاه شامل گرههای مجاور برونش اصلی (Main stem bronchus) و عروق هیلار است. در سمت راست، این گرهها از لبه تحتانی ورید آزیگوس تا ناحیه اینترلوبار امتداد دارند. در سمت چپ، از لبه فوقانی شریان ریوی تا ناحیه اینترلوبار.
26- در CT اسکن بیمار تروماتیک یافتههای زیر دیده میشود:
«لوسنسی خطی در سراسر کبد در مجاورت محل دیافراگم، قرارگیری کبد در تماس با دندههای خلفی توراکس، ضخیمشدگی کروس دیافراگم»
با توجه به تشخیص شما، کدامیک از یافتههای زیر ممکن است در تصاویر این بیمار دیده شود؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) Sandwich sign
ب) Crow feet sign
ج) Hump sign
د) Branching tree sign
پاسخ: گزینهٔ ج
آسیب دیافراگم
دیافراگم میتواند در اثر هر دو نوع penetrating trauma و blunt trauma آسیب ببیند، بهویژه در abdominal blunt trauma که بهدلیل افزایش ناگهانی intra‑abdominal pressure رخ میدهد. این وضعیت معمولاً منجر به پارگیهای شعاعی (radial tear) در ناحیهٔ ضعیفتر، یعنی محل اتصال تاندونی posterolateral میشود.
پارگیهای سمت چپ در تصویربرداری و جراحی شایعتر دیده میشوند و قبلاً تصور میشد این موضوع به اثر محافظتی liver مربوط است. با این حال، مطالعات اتوپسی نشان دادهاند که بروز پارگی در سمت راست و چپ تقریباً برابر است؛ بنابراین احتمال دارد بسیاری از پارگیهای سمت راست در عمل بالینی از نظر رادیولوژیک و بالینی occult باقی بمانند.
نقصهای ناشی از penetrating injury معمولاً همراه با آسیبهای upper abdomen یا chest wall هستند و الگوی آسیب و مسیر احتمالی جسم نافذ میتواند مطرحکنندهٔ تشخیص باشد. تا ۷۰٪ از موارد diaphragmatic rupture در ارزیابی اولیه تشخیص داده نمیشوند و انجام اقدام جراحی برای پیشگیری از عوارضی مانند bowel herniation، strangulation و rupture ضروری است؛ زیرا تأخیر در تشخیص با حدود ۳۰٪ mortality همراه است.
علائم در chest radiograph ممکن است با تأخیر ظاهر شوند و شامل کاهش وضوح دیافراگم، هرنیاسیون محتویات شکمی به داخل قفسهٔ سینه و جابجایی مدیاستن به سمت مقابل ضایعه هستند (Fig. 10.10).
یافتههای کلیدی پارگی دیافراگم در CT عبارتاند از:
- Discontinuity دیافراگم که بهترین مشاهدهٔ آن در بازسازیهای sagittal و coronal MPR است؛
- ورود احشاء یا bowel به داخل thorax که اغلب با باریکشدگی در محل نقص همراه است (علامت hourglass sign یا collar sign)؛
- Dependent viscera sign که در آن احشاء شکمی بهدلیل فقدان حمایت دیافراگم پارهشده، در موقعیتی پایینتر از حد انتظار قرار میگیرند (Fig. 10.11).
در موارد نامشخص و در بیمار پایدار، MRI میتواند مفید باشد؛ یک سکانس respiratory‑gated T1 دیافراگم را بهصورت ساختاری با hypointense signal و چربی هرنیهشدهٔ شکمی را با high signal نشان میدهد.
اگرچه transabdominal ultrasound قادر به تشخیص پارگی دیافراگم است، استفاده از آن بهطور گسترده پذیرفته نشده است.
27- در خانم ۲۴ساله مصدوم در ورزش فوتبال که دچار پارگی ACL شده است، همراه کدامیک از یافتههای زیر اندیکاسیون جراحی در اسرع وقت را دارد؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) پارگی MCL
ب) Posterolateral corner injury
ج) Medial meniscus tear
د) وجود همارتروز و پارگی منیسک لترال
پاسخ: گزینهٔ ب
آسیب به یکی از اجزای LCL همراه با پارگی popliteus tendon، arcuate ligament، popliteofibular ligament و نیز یکی از رباطهای ACL یا PCL، بهعنوان posterolateral corner injury شناخته میشود.
در صورت عدم اصلاح جراحی، این آسیب منجر به درد و ناپایداری زانو هنگام hyperextension میشود. این ضایعه از معدود آسیبهای زانو است که بسیاری از جراحان آن را یک وضعیت نزدیک به اورژانس تلقی میکنند.
گفته میشود اگر posterolateral corner injury طی ۱۰ تا ۱۴ روز بهصورت جراحی درمان نشود، میزان بروز پیامد نامطلوب (poor outcome) بهطور قابلتوجهی افزایش مییابد.
28- بیمار آقای ۴۵ساله با ضعف اندامهای تحتانی مراجعه کرده است. با توجه به تصاویر MRI، کدام گزینه صحیح میباشد؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) حدود ضایعه نامشخص و انفیلتراتیو است.
ب) پس از دریافت کنتراست، شواهد انهانسمنت ناهمگن و خفیف دیده میشود.
ج) وجود cap sign ناشی از تجمع هموسیدرین در قطبهای تومور، به نفع این ضایعه است.
د) کیستهای درونتوموری و اطرافتوموری (polar cysts) شایع هستند.
پاسخ: گزینهٔ ج
Ependymoma
Ependymomaها شایعترین تومورهای intramedullary در بزرگسالان هستند؛ در کودکان این تومورها بهصورت پراکنده رخ میدهند و ممکن است با NF‑2 همراه باشند. بیشتر اپاندیموماهای مرتبط با NF‑2 به شکل ندولهای کوچک intramedullary هستند که ممکن است متعدد باشند. اوج بروز اپاندیموماهای نخاعی در دههٔ چهارم و پنجم زندگی است، اما این تومورها در بیماران جوانتر نیز یافت میشوند.
اپاندیموماها از ependymal cells که پوشانندهٔ central ependymal canal هستند منشأ میگیرند و بنابراین اغلب در موقعیت مرکزی داخل طناب نخاعی قرار دارند. این موقعیت مرکزی علت بروز شایعتر علائم حسی است، زیرا این تومورها در مجاورت spinothalamic tracts قرار دارند. نقصهای حرکتی تنها در مراحل دیرتر بیماری بروز میکنند و در نتیجه تشخیص را به تأخیر میاندازند. برخلاف تومورهای اسپورادیک، بیشتر تومورهای نخاعی مرتبط با NF‑2 بدون علامت هستند.
اپاندیموماهای intramedullary اغلب در cervical cord یافت میشوند و با شیوع کمتر در upper thoracic cord نیز دیده میشوند. بیشتر اپاندیموماها low grade (WHO grade 2) بوده و سیر خوشخیم و آهسته دارند. این تومورها بهخوبی مرزبندی شدهاند (well demarcated) و بهجای نفوذ به طناب نخاعی مجاور، آن را compress میکنند. زیرگروههای بدخیم هیستولوژیک (anaplastic ependymoma؛ WHO grade 3) بهندرت رخ میدهند.
چهار زیرگروه هیستولوژیک اپاندیموماهای CNS عبارتاند از: cellular، papillary، clear cell و tanycytic. فرم cellular شایعترین نوع intramedullary است. پیشآگهی بیماران مبتلا به اپاندیمومای نخاعی به grade تومور، میزان resection و وجود یا عدم وجود CSF dissemination بستگی دارد. در بیماران مبتلا به NF‑2، این تومورها بهندرت نیاز به مداخله دارند، حتی در تومورهایی که باعث اتساع طناب نخاعی شده یا دارای کیست همراه هستند. پایش نزدیک با MR imaging یک گزینهٔ منطقی محسوب میشود.
یافتههای تصویربرداری:
در CT ممکن است گشادشدگی کانال، scoliosis و vertebral body scalloping مشاهده شود. در MR imaging، اپاندیموماها معمولاً بهصورت ضایعات مرکزی و well‑circumscribed دیده میشوند که در T1 ایزواینتنس یا هیپواینتنس هستند (Fig. 49.5A) و در T2 ایزواینتنس یا هایپراینتنس دیده میشوند (see Fig. 49.5B). بیشتر اپاندیموماها در ۹۱٪ موارد enhancement واضح و همگن نشان میدهند (see Fig. 49.5C).
آنها معمولاً حدود مشخصی دارند (see Figs 49.5C and 49.6A) که امکان برداشت کامل تومور را در اغلب موارد فراهم میکند (see Fig. 49.6B). بهدلیل ماهیت فشاری و نه نفوذی آنها، گاهی ممکن است یک cleavage plane در تصویربرداری دیده شود. DTI ممکن است نشان دهد که تومورها بهجای قطع کردن، fiber tracts را جابهجا میکنند (see Fig. 49.4A and B)، هرچند این یافته میتواند در spinal cord astrocytoma نیز مشاهده شود (see Fig. 49.4C and D).
در حالی که astrocytomaها معمولاً بسیار گسترده هستند، اندازهٔ متوسط تومور در اپاندیموماها معمولاً حدود سه سگمان مهرهای است. علامتی موسوم به cap sign در ۲۰٪ تا ۲۵٪ موارد دیده میشود و متناظر با نواحی با شدت سیگنال پایین در T2 و حتی واضحتر در GRE T2* است که در دو انتهای حدود تومور قرار میگیرند (see Fig. 49.6A). این caps رسوبات haemosiderin ناشی از خونریزی مزمن هستند و در صورت وجود، cap sign بهشدت مطرحکنندهٔ تشخیص اپاندیموما است.
Satellite cysts در ۶۰٪ موارد دیده میشوند و ممکن است بسیار بزرگ باشند. تعیین حدود این کیستها پس از تزریق gadolinium آسانتر است. Syrinx نیز یک یافتهٔ مشخصه محسوب میشود، بهویژه در اپاندیموماهای گردنی. Spinal cord oedema در دو طرف تومور متغیر است، اما اغلب در تومورهای بزرگ چندسگمانی دیده میشود.
29-
