1- کدامیک از گزینههای زیر در مورد تومور GIST غلط میباشد؟ (رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) تومور GIST معده نسبت به روده خصوصیات تهاجمی بیشتری دارد.
ب) در GIST معده، تظاهر خونریزی از انسداد بیشتر است.
ج) سایز تومور یکی از مهمترین عوامل در تعیین پروگنوز است.
د) متاستاز به ریه بسیار نادر است.
پاسخ: گزینهٔ الف
GIST شایعترین تومور مزانشیمال GI است و دو سوم آنها در معده و بقیه در رودهٔ باریک تشکیل میشوند.
GIST نسبت به تومورهای معده با منشأ اپیتلیال یا لنفوماتوز کمتر شایع است.
بزرگسالان بالای ۵۰ سال معمولاً درگیر میشوند و ۹۵ درصد آنها رسپتور KIT (CD117) مثبت است.
در زمان تظاهر، علائم خونریزی شایعتر از انسداد است.
درمان اولیه شامل برداشت کامل تومور است.
۲۰ تا ۲۵ درصد آنها از نظر بالینی بدخیم هستند.
بهترین پیشگوییکنندههای بدخیمی عبارتاند از:
۱. سایز تومور
۲. فعالیت میتوزی
تومورهای معده کمتر از تومورهای روده تهاجمی هستند.
متاستاز معمولاً در حفرهٔ شکم و کبد اتفاق میافتد.
درگیری لنفاوی و متاستاز ریه بسیار نادر است (بسیار مهم).
خط اول درمان بیماری متاستاتیک، selective tyrosine kinase inhibitor (ایماتینیب مسیلات) است.
تومورهای کوچکتر که بهطور اتفاقی کشف میشوند، معمولاً بهصورت تودههای سالید سابسروزال یا اینترامورال دیده میشوند و به شکل کمتر شایع، تومور اینترالومینال پلیپوئید با مخاط سالم تشکیل میدهند.
در سیتیاسکن بعد از تزریق مادهٔ حاجب، این تومورها انهانسمنت هموژن نشان میدهند.
تودههای بزرگتر بهصورت توده با انهانسمنت هتروژن و اگزوفتیک تظاهر مییابند.
هتروژنیسیتی به دلیل تشکیل سیست، نکروز، خونریزی، اولسر و تغییرات کیستیک است.
متاستازهای کبد معمولاً هایپرواسکولار هستند و در فاز شریانی انهانسمنت شدید و در فاز پورت washout تقریباً کامل نشان میدهند (در سیتی و امآر).
2- در ارزیابی کالر داپلر، یک فیستول رادیوسفالیک با عملکرد مناسب که در قسمت فوقانی ساعد تعبیه شده است، دیدن کدام شکل موج زیر غیرمحتمل است؟ (رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) موج تریفازیک با مقاومت بالا در شریان براکیال پروگزیمال به فیستول
ب) جریان معکوس به سمت پروگزیمال اندام در شریان رادیال در بیمار بدون علامت
ج) جریان خون توربولانس در ورید تخلیهکنندهٔ فیستول بدون وجود شکل موج واضح سیستول و دیاستول
د) دیدن شکل موج شریانی با سیستول و دیاستول واضح و با جریان بالا و مقاومت پایین در ورید تخلیهکنندهٔ فیستول
پاسخ: گزینهٔ الف
یکی از روشهای همودیالیز، تعبیهٔ فیستول بین شریان و ورید اندامهای فوقانی و تحتانی میباشد که در طی این پروسه، شریان بهصورت مستقیم و بدون شبکهٔ مویرگی به وریدهای سطحی آناستوموز میشود.
حداقل قطر مناسب شریان برای تعبیهٔ فیستول ۲ میلیمتر و حداقل قطر مناسب برای ورید ۲٫۵ میلیمتر میباشد (در گرافت، حداقل قطر شریان ۲ میلیمتر و ورید ۴ میلیمتر).
به علت نبود شبکهٔ مویرگی انتهایی و لذا کاهش مقاومت، موج اسپکترال در شریان تغذیهکننده بهصورت مونوفازیک با سرعت بالا و مقاومت کم میباشد.
وجود جریان با مقاومت بالا در شریان تغذیهکننده میتواند نشانهٔ انسداد یا ترومبوز در AVF باشد (رد گزینهٔ یک).
به علت اتصال مستقیم شریان به ورید، جریان در ورید درناژکننده میتواند به شکل موج شریانی با جریان بالا و مقاومت پایین، همراه با شکل واضح موج سیستول و دیاستول باشد (شریانیشدن موج وریدی).
همچنین به علت افزایش velocity و قطر ورید در محل آناستوموز، امکان ایجاد جریان توربولانت در ورید درناژکننده وجود دارد که یافتهای طبیعی میباشد.
Arterial Steal
به معنای جریان خون معکوس در شریانهای دیستال به محل آناستوموز میباشد که میتواند باعث علائمی همچون درد و پارستزی در دست هنگام دیالیز گردد.
نکتهٔ مهم: هرچند این یافته میتواند در افراد بدون علامت نیز رویت گردد.
AVF Maturation Criteria
زمان سونوگرافی: ۶ هفته بعد از عمل.
AVF فانکشنال حجم فلو حداقل ۳۰۰ تا ۸۰۰ دارد. زمانی که AVF ورید درناژکنندهٔ کوچکی با حداقل قطر ۴ میلیمتر یا بزرگتر یا یک فلوی عروقی ۵۰۰ یا بیشتر داشته باشد، حدود ۷۰ درصد از این AVFها میتوانند برای همودیالیز استفاده شوند.
احتمال مچوریشن فیستول در صورت وجود هر دو کرایتریا ۹۵ درصد است.
Flow Volume Rate
از قسمت میانی ورید تخلیهکننده، ۱۰ سانتیمتر کرانیال به محل آناستوموز اندازهگیری میشود.
3- در سونوگرافی بهعملآمده از پسربچهٔ ۱۸ماههای که بهعلت احساس عدم قرینگی بیضهها توسط والدین مورد بررسی قرار گرفته است، تصویر یک تودهٔ اینتراتستیکولار هتروژن با حدود مشخص، کاملاً هتروژن، حاوی نواحی کیستیک متعدد و اکوژنسیتههای خطی و نقطهای که دارای سایهٔ خلفی هستند، مشاهده میگردد. مارکرهای توموری بیمار شامل AFP و HCG در محدودهٔ طبیعی هستند. درد و تغییرات التهابی واضح در بیضهها ملاحظه نشد. محتملترین تشخیص کدام است؟ (رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) Yolk sac tumor
ب) Embryonal cell carcinoma
ج) Choriocarcinoma
د) Teratoma
پاسخ: گزینهٔ د
تراتوم
دومین تومور تستیکولار شایع در infant و کودکان جوان، بعد از تومور کیسهٔ زرده میباشند و خوشخیم در نظر گرفته میشوند (حتی اگر از نظر هیستولوژی immature باشند).
بعد از بلوغ، تراتومهای تستیس بدخیم هستند و میزان متاستاز آنها نسبت به معادل تخمدانیشان بیشتر است.
تراتومهای تستیس در نوع خاص خود در بالغین نادر هستند.
تراتومهای mature و immature معمولاً هر دو با سطوح نرمال تومور مارکرها همراه هستند.
نمای US بهصورت تودهای well-defined و هتروژن به شکل solid–cystic و حاوی فوکوسهای اکوژن مطرحکنندهٔ کلسیفیکاسیون یا استخوان با سایهٔ خلفی میباشد.
Yolk Sac Tumor
شایعترین تومور ژرمسل در زیر ۲ سال میباشد (۸۰٪) و نوع خالص آن در بالغین نادر است و در ۹۰ درصد موارد سطح آلفا فیتوپروتئین در آنها افزایش مییابد. (رد گزینهٔ الف)
کوریوکارسینوم
شامل کمتر از ۱ درصد تومورهای اولیهٔ بدخیم در نوع خالص آن میباشد.
پیک وقوع آن در دهههای دوم و سوم است و بهشدت بدخیم هستند.
این ضایعات هم بهصورت هماتوژن به ریه و مغز و هم از طریق مسیر لنفاوی به غدد لنفاوی متاستاز میدهند (مسیر دوگانه).
همهٔ موارد کوریوکارسینومها گنادوتروپین جفتی ترشح میکنند و به همین علت ژنیکوماستی در آنها شایع است.
خونریزی و نکروز فوکال تومور تظاهری تقریباً همیشگی از این تومور است.
Non-seminomatous Germ Cell Tumor
نمای سونوگرافی آن مانند سایر موارد، بهصورت هتروژن با نواحی نکروز و فوکوسهای اکوژن با سایهٔ خلفی ناشی از کلسیفیکاسیون یا استخوان میباشد.
این تومور بدترین پروگنوز را در بین تومورهای germ cell دارد. (رد گزینهٔ ج)
4-
5- در سونوگرافی بهعملآمده از آقای ۲۶سالهای که به علت ترومای بیضهٔ چپ مورد ارزیابی قرار گرفته است، ندول بدون درد در بیضهٔ راست دیده میشود که بهصورت مدور به قطر ۱۰ میلیمتر، هیپواکو، فاقد فلو عروقی مشاهده میگردد و دارای حلقههای متمایز اکوژن–هیپواکو متعدد است. با توجه به تشخیص احتمالی، دیدن کدام یافتهٔ زیر در تصاویر نامحتمل است؟ (گرینجر و رومک) (دکتر احسان عزیزی)
الف) دیدن لایههایی از سیگنال بالا در تصاویر T1
ب) کپسول با سیگنال پایین در تصاویر T2
ج) دیدن کانون مرکزی با سیگنال پایین در تصاویر T2
د) بالا بودن سیگنال در تصاویر ADC
پاسخ: گزینهٔ د
Epidermoid Cyst
کیست خوشخیم با حدود واضح و با منشأ ژرمسل.
با شیوع در دههٔ ۲ تا ۴ زندگی که با ندول بدون درد تستیس تظاهر میکند.
یکسوم موارد بهصورت اتفاقی کشف میشوند.
دارای سیر خوشخیمی بدون عود و بدون متاستاز بهدنبال رزکشن است.
کیست اپیدرموئید پر از کراتین است و تظاهرات سونوگرافیک آن بهصورت زیر میباشد:
۱) تودهٔ بدون واسکولاریته با نمای لایهلایه onion skin یا whorled که کاراکتریستیک است اما پاتوگنومونیک نیست (زیرا تشخیص افتراقی آن تراتوم تستیس پیشبدخیم میباشد و تأیید هیستولوژیک و بافتی باید انجام گردد).
۲) تودهٔ هیپواکو بدون واسکولاریته با کپسول اکوژن و کلسیفیه.
۳) تودهٔ هیپواکو با کلسیفیکاسیون سنترال و کپسول اکوژن (نمای bull’s eye یا target).
نمای الاستوگرافی: hard
نمای MRI:
بهصورت تارگت، کپسول هایپوسیگنال در T2 و لایههای داخلی با سیگنال پایین در سکانسهای T2 و T1.
بدون واسکولاریته.
دارای restriction مانند سایر کیستهای اپیدرموئید (سیگنال بالا در DWI و سیگنال پایین در ADC).
روش درمان: Enucleation (conservative testis-sparing approach)
6-
16- بیمار خانم ۱۷ساله، والیبالیست، که در ماه گذشته دچار sport injury شده و از درد و locking زانو شکایت دارد. در تصاویر ساژیتال MRI تهیهشده از زانوی درگیر، در قسمت تحتانی PCL و تقریباً موازی با آن، تصویر یک ناحیهٔ نواریشکل با سیگنال پایین در سکانسهای PDw و T2w مشاهده میشود. با توجه به تشخیص احتمالی، کدام مورد بیشتر مورد انتظار است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) Absent bow-tie sign in medial meniscus
ب) Medial patellofemoral ligament tear
ج) Complete tear of ACL
د) Wrisberg ligament thickening
پاسخ: گزینه الف
پارگیهای باکتهندل (Bucket-handle tears)
پارگیهای vertical longitudinal میتوانند منجر به ایجاد پارگی باکتهندل شوند که حدود ۱۰٪ از کل پارگیهای منیسک را شامل میشود.
در این نوع پارگی، قسمت داخلی منیسک دچار جابهجایی شده و به داخل intercondylar notch رانده میشود.
تشخیص پارگی باکتهندل معمولاً با مشاهدهٔ کاهش تعداد سگمانهای طبیعی تنهٔ منیسک (meniscal body) در برشهای ساژیتال امکانپذیر است.
در مواردی که در تصاویر ساژیتال تنها یک سگمان از تنهٔ منیسک دیده میشود، باید با دقت به دنبال قطعهٔ جابهجاشدهٔ منیسک گشت؛ این قطعه معمولاً در برشهای کرونال بهخوبی قابل مشاهده است.
قطعهٔ جابهجاشدهٔ منیسک اغلب در زیر PCL قرار میگیرد که منجر به ایجاد Double PCL sign میشود.
17- در ارزیابی CT اسکن یک بیمار مبتلا به SCC مری، وجود لنفنود با SAD > 10 mm در کدامیک از نواحی زیر باعث بالاتر رفتن Stage بیماری خواهد شد؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) غدد لنفاوی پریازوفاژیال در تومور مری گردنی
ب) غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار در تومور مری گردنی
ج) غدد لنفاوی سابکارینال در تومور مری تحتانی
د) غدد لنفاوی تنهٔ سلیاک در تومور مری تحتانی
پاسخ: گزینهٔ ب
برای nodal staging در oesophageal cancer، روش CT از حساسیت نسبتاً پایینی برخوردار است، زیرا در اغلب موارد گرههای لنفاوی درگیر بزرگ نمیشوند.
بر اساس یک meta-analysis، میزان sensitivity و specificity برای regional nodal disease بهترتیب ۵۰٪ و ۸۳٪ گزارش شده است.
بهطور کلی، گرههای لنفاوی که short axis آنها بیش از ۱ سانتیمتر باشد، در CT بهعنوان درگیر تلقی میشوند.
محلهای شایع درگیری لنفاوی regional شامل نواحی perioesophageal، subcarinal، left gastric و coeliac هستند.
یک تمایز مهم در تقسیمبندی گروههای لنفاوی، تفاوت بین perioesophageal cervical nodes (که regional محسوب میشوند) و supraclavicular lymph nodes است که بهعنوان متاستاتیک در نظر گرفته میشوند.
لندمارک آناتومیک افتراقدهندهٔ این دو ناحیه، صفحهٔ عروقی حاوی common carotid artery است.
18- کدامیک از عوامل زیر با کاهش resolution تصاویر MRI همراه است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) بزرگ شدن FOV
ب) کم کردن ETL
ج) افزایش ماتریکس
د) کاهش slice thickness
پاسخ: گزینهٔ الف
Signal and Resolution (Table 1.1)
Signal به میزان اطلاعات موجود در یک تصویر اطلاق میشود. اگرچه عوامل متعددی در کیفیت تصویر نقش دارند، اما در صورتی که تصویر از نظر signal ضعیف باشد (بهاصطلاح noisy باشد)، حتی یک radiologist باتجربه نیز قادر به تفسیر قابل اعتماد آن نخواهد بود.
هر تصویر از واحدهایی به نام voxels (volume elements) تشکیل شده است که هر یک نمایانگر بخش بسیار کوچکی از بافتهای بدن بیمار هستند. یکی از ابعاد voxel توسط slice thickness تعیین میشود، در حالی که دو بعد دیگر آن بهوسیلهٔ field of view و imaging matrix (تعداد مربعها در شبکهٔ تصویربرداری) مشخص میگردد (Fig. 1.3).
از آنجا که مقدار signal با تعداد protons در حال رزونانس در هر voxel نسبت مستقیم دارد، هر عاملی که باعث افزایش اندازهٔ voxel شود، منجر به افزایش signal خواهد شد (Fig. 1.4).
افزایش slice thickness یا field of view و یا بهطور جایگزین، کاهش matrix (که به معنی توزیع حجم تصویربرداری روی تعداد کمتر اما voxels بزرگتر است)، موجب افزایش signal میشود.
19- آقای ۲۸ساله با سابقهٔ هموفیلی A با درد و تورم راجعهٔ زانو به مدت ۶ ماه مراجعه مینماید. در MRI، افیوژن فراوان، ضخیم شدن سینوویم که در T2W با کاهش سیگنال همراه است و از بین رفتن غضروف مفصل مشاهده میگردد. مجموعهٔ یافتهها در این بیمار چگونه تفسیر میشود؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) کاهش سیگنال سینوویم در T2W مطرحکنندهٔ رسوب هموسیدرین بوده و منطبق با آرتریت هموفیلی است.
ب) یافتهها به نفع آرتریت سپتیک حاد بوده و نیاز به آسپیراسیون مفصل و بررسی سریع مایع مفصل دارد.
ج) از بین رفتن غضروف مفصل در زمینهٔ بروز استئوآرتریت قابل توجیه است، نه آرتریت هموفیلی.
د) افیوژن و ضخیم شدن سینوویم در بیماران هموفیلی یافتههای نرمال بوده و مطرحکنندهٔ آرتریت نمیباشند.
پاسخ: گزینهٔ الف
آرتریت هموفیلی:
اگرچه بیماران مبتلا به hemophilia بهطور شایع با MRI تصویربرداری نمیشوند، برخی از یافتههای تصویری این بیماری قابل ذکر هستند.
Arthropathy و joint destruction همراه با هموفیلی معمولاً با conventional radiographs بهخوبی ارزیابی میشوند.
با این حال، repetitive hemarthroses منجر به رسوب هموسیدرین میشود که در تصاویر MR بهصورت تجمعهایی با low signal در امتداد synovium در تصاویر T1W و T2W دیده میشود (Fig. 6.9).
به این وضعیت hemosiderotic arthropathy گفته میشود. میزان هموسیدرین میتواند از عدم وجود تا مقدار متوسط متغیر باشد، اما تقریباً هرگز به شدتی که در PVNS (pigmented villonodular synovitis) دیده میشود، نمیرسد.
در مفاصلی که hemosiderin بهصورت گسترده وجود دارد، معمولاً advanced joint destruction مشاهده میشود؛ یافتهای که در PVNS غیرشایع است.
با این حال، افتراق تشخیصی بین hemophilia و PVNS تقریباً هرگز چالشبرانگیز نیست، زیرا بیماران مبتلا به هموفیلی معمولاً مدتها پیش از انجام تصویربرداری از تشخیص خود آگاه هستند.
اندیکاسیون اصلی imaging در مفصل مبتلا به هموفیلی، تعیین میزان cartilage destruction و ضخامت synovium است؛ ویژگیهایی که در تصمیمگیری دربارهٔ نحوهٔ management ناهنجاری مفصلی نقش اساسی دارند.
20- در تصویربرداری مفصل TMJ، کدام orientation اختیاری و optional میباشد؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) Sagittal with the mouth closed
ب) Sagittal with the mouth open
ج) Axial localizer image
د) Coronal oblique with the mouth closed
پاسخ: گزینهٔ د
جهت تصویر:
ابتدا یک تصویر لوکالایزر آگزیال از کندیلهای TMJ تهیه میشود.
با استفاده از این تصویر اسکات (scout) آگزیال، خطی بین قسمت قدامی دو کندیل رسم شده و سپس تصاویر ساژیتال، عمود بر این خط تهیه میشوند. تصویر ساژیتال بهدستآمده نسبت به TMJs، ساژیتال ابلیک میباشد.
این تصاویر ابتدا با دهان بسته تهیه میشوند و سپس، در صورتی که پزشک بخواهد بداند با باز شدن دهان reduction دیسک TMJ وجود دارد یا خیر، میتوان تصاویر ساژیتال را با دهان باز تکرار کرد.
تصاویر ابلیک کرونال آپشنال هستند و در بیمارانی استفاده میشوند که لازم است کندیلها در پلانی دیگر دیده شوند، همچنین برای نشان دادن موارد نادر جابجایی دیسک در جهت مدیال یا لترال نسبت به کندیل کاربرد دارند.
این تصاویر به موازات محور طولی کندیلها و بر مبنای تصویر اسکات آگزیال تهیه میشوند. تصاویر ابلیک کرونال با دهان بسته گرفته میشوند.
21- کدامیک از گزینههای زیر از علل پنوموپریتوئن بدون ایجاد علائم پریتونیت محسوب نمیشود؟ (گرینجر) (دکتر م. ص.)
الف) Day 10 after laparotomy
ب) Stercoral ulceration
ج) Vaginal-tubal entry of air
د) Tracking down from pneumomediastinum
پاسخ: گزینهٔ الف
22- بیمار ۶۰ سالهٔ دیابتی با درد شانه و محدودیت حرکت مراجعه مینماید. در MRI، افیوژن غیر یکنواخت قابلتوجه، افزایش ضخامت سینوویال بههمراه انهانسمنت و تورم نسج نرم پریآرتیکولار مشهود است. گام بعدی توصیهشده در این بیمار کدام است؟ (کاپلان) (دکتر م. ص.)
الف) نیاز به اقدام تشخیصی بیشتر نیست و توصیه به فیزیوتراپی برای بهبود حرکات مفصل میگردد.
ب) انجام اسکن استخوان جهت بررسی استئومیلیت.
ج) آسپیراسیون و کشت مایع مفصل جهت تأیید آرتریت سپتیک.
د) بررسی MRI مجدد یک ماه پس از مصرف NSAIDs.
پاسخ: گزینهٔ ج
در حضور یک پروسهٔ التهابی مونوآرتیکولار، تشخیص مفصل سپتیک همواره باید بهعنوان یک احتمال در نظر گرفته شود (شکل ۵٫۱۹).
عوامل مستعدکننده عبارتاند از دیابت، درمان با کورتیکواستروئید، بیماریهای ناتوانکننده و IV drug abuse.
در IV drug abuser، تمایل به درگیری مفاصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، ساکروایلیاک و ستون فقرات وجود دارد (شکل ۵٫۲۰).
هر زمان که از نظر بالینی تشخیص septic arthritis مطرح باشد، باید از مفصل aspiration انجام شود تا نمونه برای culture and sensitivity ارسال گردد.
در برخی موارد، مانند tuberculous arthritis، ممکن است برای تأیید تشخیص انجام synovial biopsy ضروری باشد.
23-
